注意缺陷多动障碍儿童综合干预的研究 [日期：2007-11-28] 来源：  作者：吴增强、杜亚松、夏黎明 [字体：大 中 小]

综合干预是上世纪90年代美国国家精神卫生研究所针对注意缺陷多动障碍儿童药物治疗的不足，而提出的一种干预策略。但在国内这方面的系统干预比较少见。上海市教育科学研究院普教所与上海市精神卫生中心、实验学校合作，在两年半的时间内进行两轮为期综合干预的实验研究，结果表明综合干预组比药物组、控制组，在注意与多动，适应行为、自尊水平和数学学业成绩方面有显著的改善与提高。本报告是第二轮实验的总结。

　　1 问题提出

　　目前，对注意缺陷多动障碍儿童（以下简称ADHD儿童）的干预和处理，儿童心理门诊最常用的方法是药物治疗（又称为兴奋剂疗法）。大多数儿童经过药物治疗能改进注意力。但要改进其它行为问题和学业，就显得比较困难。正如许多专家所说，单一的药物治疗能够控制儿童的注意缺陷多动障碍，但是不能改进学业成就和技能、增长知识，也不能更好帮助他们提高应对问题的能力。因此，更有效、更持久地改变儿童的这些问题，可以将行为治疗、情绪咨询和实践支持相结合。^①②③④
　　可见，单一的药物治疗方法有一定的局限性，它无法解决不同程度、不同类型的注意与多动障碍儿童的问题，更难以解决这些儿童的行为和心理健康问题。因此，必须要探索一种综合性的系统的干预方法。这种综合干预，需要有心理医生、学校教师和家长共同参与。这不论对于儿童注意力障碍的矫治，还是他们的健康成长都是有价值的。
　　为此，我们上海市教育科学研究院普教所和上海精神卫生中心儿童行为研究室合作，进行了为期二年半的综合干预初步研究。第一轮实验采用单组设计，从2002年2月至2003年6月，有四所小学参与，干预对象为41名ADHD儿童。初步显示了综合干预能够达到预期的效果。^⑤
　　第二轮实验针对第一轮实验设计的不足，采用实验组、对照组前后测设计。并对综合干预的方法进行了改进。本报告汇报第二轮实验结果。
　　本课题研究目的是：通过以学校心理学家、临床心理学家、教师和家长共同参与干预，以行为辅导为主、药物干预为辅的综合干预模式，解决ADHD儿童注意缺陷和多动行为问题，并探讨这种模式的可行性和有效性。

　　2 研究方法

　　2．1样本

　　从本市七所小学中，通过测查、鉴别选取ADHD儿童128名。具体做法是：请班主任提供平时注意力不集中比较突出的同学名单；由学校心理辅导老师为这些学生做注意力问题的心理测查（本研究采用conners量表），将高于临界值的学生列入干预对象；最后由上海市精神卫生中心儿童行为室的心理医生根据DSM-Ⅳ有关注意缺陷和多动障碍诊断标准进行鉴别，确定注意和多动障碍的类型和程度。其中按类型，注意障碍型占35．2％，多动－冲动型占14．8％，混合型占49．6％；按程度，重度占37．5％，中度占34．4％，轻度占24．2％。

　　2．2 实验设计

　　采取实验组与对照组前后测设计。将128名儿童随机分为三组：其中综合干预组65名、药物组33名、控制组31名。

　　2．3 实验处理

　　2．3．1 综合干预组处理

　　综合干预采用行为辅导、家庭干预、药物治疗三种方法的综合。
　　行为辅导。它通过个别辅导和团体辅导，提高 ADHD儿童自我控制、自我调节和问题解决技能。
　　家庭干预。为了保证干预的连续性，除了在学校里采取干预措施，家庭干预是综合干预的重要组成部分。
　　药物治疗。主要针对重度注意障碍儿童。
　　根据综合干预的要求，我们具体操作如下：
　　个别辅导，根据每个被干预儿童的实际情况，制定个案辅导计划，将案主比较突出的行为问题列为目标行为进行干预，以增强他们的自我控制能力。
　　团体游戏辅导，每周进行三次团体游戏辅导，每次45分钟，通过游戏活动，增强儿童的注意力和自我控制能力。
　　家庭辅导，向家长布置一定的游戏活动，要求家长与孩子一同参与，并对孩子良好的行为进行一定的强化。
　　对于重度ADHD儿童建议去上海心理咨询中心进行药物治疗，并记录服药情况。

　　2．3．2 药物组处理

　　班主任老师建议家长带儿童去上海心理咨询中心进行药物治疗，并记录服药情况。

　　2．3．3 控制组处理

　　让ADHD儿童跟随正常儿童一起学习，不采取其它辅导措施。

　　2．4 评估工具

　　注意与多动行力采用conners量表（简明量表、教师分项量表）；行为问题采用rutter量表；自尊问卷（学生自评、家长评价问卷、教师评价问卷）（自尊问卷是根据Rosenberg的自尊量表（SES)改编）；语文、数学统测成绩（两次：中期、后期）（采用统一命题、统一阅卷评价，难度中等)。

　　3 研究结果

　　3．1 各组前后测比较

　　表1显示了综合干预组的五项指标均有非常显著差异，而药物组和控制组的五项指标均没有显著差异。说明综合干预组比药物组和控制组能够明显改进ADHD儿童的注意缺陷多动障碍、行为问题和自尊水平。

表1 各组前后测比较

　　表2可见，数学前测成绩组间差异不显著，各组比较接近；后测数学成绩组间差异虽未达到显著水平，而从组内前后测的数据看，综合干预组数学后测成绩非常显著地高于前测成绩，而药物组和控制组均未达到显著水平的提高。说明综合干预的确能够改善ADHD儿童的数学学业成绩。综合干预组后测语文成绩虽然高于其它两组，但其组内前后测未达到显著提高水平。

表2 学习成绩比较

　　3．2 多因素方差分析

　　为了考察多因素对综合干预成效的影响，我们以conners简明量表后测成绩作为因变量，对学校、组别、类型、程度四个因素进行方差分析。由表3可见，除了组别有非常显著差异外，类型和学校因素也呈现显著差异，而程度因素没有显著差异。

表3 多因素方差分析

　　进一步分析类型因素的影响。由表4可见，不同类型ADHD儿童接受干预前后效果是不同的。相对来说，注意缺陷型儿童的注意障碍和行为问题明显要比冲动型和混合型轻，而且干预以后在注意与多动问题、适应行为和自尊水平方面均有显著改进；冲动型儿童的适应行为问题改进非常显著，注意缺陷多动行为也有改善，但自尊水平提高不明显；混合型儿童的注意缺陷多动行为改善非常显著，而行为问题改进和自尊水平提高不明显。这为今后根据不同类型ADHD儿童采取有针对性的干预措施提供了科学依据。

表4 ADHD类型的前后测比较

　　4 讨论

　　通过两年半的实践，我们可以看到综合干预不仅是有效的，也是可行的。这项实验之所以取得成功，我们认为主要是两点：一是综合干预的基本假设是符合儿童心理和行为发展规律的；二是医学界、学校和家庭辅导资源整合的力量。
　　ADHD症状本身就是一种综合症，具有很大的异质性，就其形成原因有生理的、心理的和社会行为的。单一的治疗只能解决其某一方面问题，治标不治本。特别是ADHD儿童，他们平时置身于学校的学习环境，就会因注意缺陷多动症状，而引发许多其它的问题，诸如，人际交往的问题、学习困难问题、以及自尊自信问题、情绪困扰问题等等。因此，需要采取综合干预的思路，整体地改变ADHD儿童的行为模式和心态，这样能够达到治本又治表的效果。实验结果证明了我们的基本假设。我们的干预不仅可以改进对象的注意力状况和多动行为，而且也可以帮助孩子提高社会技能和自我控制能力，乃至学习成绩。
　　两轮综合干预，我们取得了以下的初步经验：

　　一是临床心理医生、学校心理学家和教育实践工作者三方协同，发挥各自优势

　　在综合干预中，临床心理医生承担鉴别诊断和少数对象的药物治疗；学校心理学家负责整个干预方案设计和实施，重点是对学校于预和家庭干预的指导；校长和教师（包括学校心理辅导老师和班主任）具体实施。其中处理好专家指导与教师具体实践的关系是关键。

　　二是学校积极组织实施，措施具体，行动有力

　　七个实验学校都成立了以校长为组长的研究小组，统筹综合干预的工作，并有专职心理辅导教师担任项目联系人。各校根据课题组要求，制定了学校实施的方案。实现学校课题组例会制，定期交流实验情况，加强对综合干预过程的效果评估。总课题组实现每月的例会制，及时了解学校的实验进展和问题，及时给以指导。

　　三是认真组织个别干预

　　由于我们对教师如何进行个别干预作了全程指导，使得教师在实践中少走了不少弯路。例如，我们要求教师进行行为干预时，强调目标行为的单一性、可操作性和典型性。在行为干预实践中，不少干预取得了明显的效果。
　　例如，大场镇小学的小郑被诊断为是重度 ADHD儿童，原先是：“上课注意力不太集中，常常心不在焉，目光无神，提问时；立刻变成‘闷葫芦”’。经过半年干预以后，该生行为有了很大变化，“当她注意力分散时，及时用目光暗示，用言语提醒，墓本能够回过神来，认真听课。”再经过半年的干预，ADHD症状完全消失，学业成就也有了很大进步，现在小郑的目标是准备考吴淞中学。
　　汇师小学的小杨是中度ADHD儿童，经过半年干预，多动行为得到明显改善，学业成绩也有了很大提高，在区语文监控测试中，语文考出了90多的高分，令全班同学刮目相看，大大激励了小杨的学习积极性。

　　四是积极开展团体辅导

　　团体辅导的目的是通过同质群体的游戏活动，提高ADHD儿童的自我控制能力和集中注意能力。七所实验校都分别根据本校对象的特点，设计了系列的游戏活动，并在实践中通过效果评估筛选了有效的团体辅导活动。以大场镇小学的团体辅导为例，在第一轮的基础上，第二轮筛选的团体辅导活动有较强的针对性，也取得了较好的实效性。事实表明，团体辅导活动对于对象行为改变有一定的迁移作用，即不仅提高了他们注意力状况，而且还改善了动作协调、语言表达和学习成绩等等。承担团体辅导活动的老师这样写道：“学生对于参加每周一、三、五20分钟的团体辅导积极性很高，每次当我到达活动室门口，总有许多学生已经早早地等在那儿了。因为，他们不仅能在这20分钟里享受到游戏带来的乐趣，同时也能锻炼提高自己。以前我在每次活动前布置要求时候，总有些学生东张西望没听清楚我的要求，而如今每次我只需要说一遍，他们就能马上理解，而且活动完成的质量也很高。”

　　五是积极培训家长，做好家庭干预

　　由于综合干预中，家长是重要的资源，学校特别注意对家长的宣传。如大场镇小学十分注意前期向家长的宣传和发动。考虑到很多家长对“多动症”这个字眼十分忌讳，就在给家长的信中说这项工作是为了促进“学生的发展”。并请班主任进行家访，了解家长思想动向，动员家长主动参加综合干预。由于前期工作细致，最后确诊的12位ADHD儿童的家长都积极参与了这项工作。
　　大场镇小学课题组成立后，每月召开一次形式多样的ADHD儿童是家庭讲座。并请家长每天同孩子做半小时的家庭游戏。游戏内容以孩子自己喜欢做的事为主，家长在旁观察督促孩子做事时的专注情况。一开始做简单的游戏，如数青蛙、拍拍六、拼板等，而后做画画、复述故事等综合性游戏。每次游戏后请家长填好表格。此外该校还制定了班主任随访制度，每月一次家访，并做随访记录。总课题组对大场镇小学家庭辅导的经验进行了及时总结，并向其它六所学校推广。

　　5 结论

　　通过对研究结果分析与讨论，得到以下结论：
　　1．综合干预组比药物组和控制组更为显著地改善ADHD儿童的注意缺陷多动障碍、行为适应问题，更为显著地提高ADHD儿童的自尊水平，明显提高数学学习成绩，而语文成绩提高不明显。
　　2．ADHD类型因素对于综合干预改进对象注意缺陷多动行为和行为问题有显著影响。不同类型ADHD儿童的注意缺陷多动问题和行为问题有不同的特点，接受干预以后的效果有所不同。
　　3．学校因素对于综合干预改进对象注意缺陷多动行为有显著影响，说明各学校的干预工作不平衡。
　　当然，我们也有许多不足可以总结：
　　――ADHD在研究中可以采用这样的术语，但不能对家长、孩子说，这将会引起一种“标签效应”。所以在第二轮实验时，我们采用了“彩童计划”（意思是彩色的童年）作为实验项目的名称，家长比较欢迎。
　　――由于家长普遍对药物治疗有疑虑，故药物干预做得不够系统，一定程度也影响了药物组与综合干预组的结果比较。
　　――家长干预做得比学校干预差，不少家长没有按照学校布置的要求去做。
　　――有些班主任要承担2-3名个案的干预，任务太重，应接不暇。
　　――由于经费、人力的局限，对实验学校的指导不够深入细致。
　　这些问题将在今后的研究中加以改进。

　　注释：

　　①NIMH：Attention Deficit Hyperactivity Disorder，NIMH Publication， No．96-3572 Printed 1994，Reprinted 1996，Booklet．44p．
　　②Batshaw M．L Children with disabilities．4th ed．Baltimore： Paul H．Brookes Publishing Co．1997．pp449-470．
　　③Mercugliano H．What is attention-defict/hyperactivity disorder? The Pdeiatric Clinics of North America，1999，46（5），

pp831- 843．
　　④Russell A．Barkley．Attention-Defict/Hyperactivity Disorder． Eric J．Mash and Leif G．Terdal ed．Assessment of Childhood Disorders． 1997 The Guilford Press．pp110-114．
　　⑤参见吴增强：《综合干预：儿童行为问题辅导的新取向》，2003年海峡两岸小学教育研讨文集。